[Đồng thuận] Liệu pháp hỗ trợ hô hấp lưu lượng cao (HFNC) cho trẻ sơ sinh

Lê Thị Hà, Trần Thị Thanh Hằng,
Nguyễn Thị Hoa, Lê Thùy Linh
Bệnh viện Nhi Trung ương

I. TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm

Liệu pháp hỗ trợ hô hấp lưu lượng cao (HFNC) là một phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn, cung cấp khí trộn giữa khí trời và oxy bằng hoặc vượt ngưỡng nhu cầu của bệnh nhân giúp giảm công hô hấp, cung cấp áp lực dương cuối thì thở ra, làm sạch khoảng chết và bảo toàn niêm mạc hô hấp bằng không khí đã được làm ấm, ẩm. Lưu lượng khí cung cấp cho bệnh nhân có thể dao động từ 2 – 60 L/phút.

Những thiết bị cung cấp lưu lượng cao (HFNC) đầu tiên được ra đời từ khoảng những năm 2000, và một số nghiên cứu về ứng dụng HFNC giúp giảm đáng kể tỷ lệ đặt nội khí quản (NKQ) trên trẻ em tại khoa hồi sức tích cực và cấp cứu sơ sinh.

Nhiều nghiên cứu khoa học và các hướng dẫn thực hành lâm sàng thở HFNC từ các Hội Y khoa trên thế giới, như Hội Hô hấp Châu Âu (Rochwerg et al. 2020), Hội Hồi sức Châu Âu (Oczkowski et al. 2021), Hội Hô hấp Hoa Kỳ (Piraino T et al. 2022). Hướng dẫn từ các Hội trên thế giới về HFNC đều thống nhất tính hiệu quả, thời điểm sử dụng và lợi ích của HFNC trong việc giảm tỷ lệ đặt nội khí quản hoặc cai thở máy sớm hơn trong các bệnh lý về hô hấp, từ đó giảm thời gian nằm viện, chi phí điều trị.

Nghiên cứu sử dụng HFNC trên 298 trẻ em, nhỏ hơn 24 tháng tuổi bị viêm tiểu phế quản, tắc nghẽn hệ hô hấp trên, bệnh lý tim mạch/thần kinh cơ, cho thấy giảm tỷ lệ đặt nội khí quản ở khoa Hồi sức từ 37% xuống còn 7% (Schibler et al. 2011).

Nghiên cứu khác tại Mỹ trên 848 trẻ tuổi trung bình 4,6 tuổi bị viêm tiểu phế quản cho thấy giảm tỷ lệ đặt nội khí quản từ 11% xuống còn 2% (Wing et al. 2012 – Mỹ).

Một số nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT) so sánh về hiệu quả của HFNC và CPAP sau rút ống nội khí quản trên sơ sinh.

Các kết luận từ các nghiên cứu cho thấy HFNC có thể thay thế CPAP khi lâm sàng trẻ ổn định nhưng vẫn cần hỗ trợ hô hấp cao hơn mức oxy lưu lượng thấp.

Nghiên cứu so sánh giữa HFNC và CPAP trong cấp cứu suy hô hấp ngay sau khi sinh cho thấy CPAP có tỷ lệ thất bại điều trị thấp hơn so với HFNC khi sử dụng ở thời điểm hỗ trợ hô hấp ban đầu tuy nhiên chỉ định đặt NKQ ở hai nhóm là tương đương.

1.2. Cấu tạo máy và cơ chế hoạt động

Thiết bị cung cấp liệu pháp lưu lượng cao thường bao gồm các cấu thành chính sau:

• Thiết bị tạo lưu lượng khí,
• Hệ thống làm ấm ẩm khí thở chủ động,
• Dây thở gia nhiệt và canuyn mũi đặt vào bệnh nhân,
• Nước cất.

Thiết bị tạo lưu lượng khí có thể là bộ trộn không khí/oxygen hoặc tuốc bin, có thể điều chỉnh được nồng độ oxy (FiO₂). Dây thở có gia nhiệt nối với canuyn mũi có kích cỡ khác nhau để phù hợp với kích thước mũi của bệnh nhân.

Hệ thống cung cấp khí trộn giữa oxy/khí nén với mức lưu lượng phù hợp (thông thường từ 2 – 8 L/phút với sơ sinh), sau đó khí đi qua máy làm ẩm để làm ấm khí thở tới nhiệt độ 37^oC và độ ẩm tương đối 100%. Khí ẩm được dẫn qua hệ thống dây thở được làm nóng để tránh mất nhiệt trên dây và đọng nước. Đầu còn lại của dây thở kết nối với canuyn mũi và gắn vào bệnh nhân. Canuyn mũi có nhiều kích cỡ khác nhau với mục tiêu chọn canuyn sao cho vẫn đảm bảo có khoảng hở ở mũi.

II. LIỆU PHÁP HỖ TRỢ HÔ HẤP LƯU LƯỢNG CAO QUA MŨI CHO TRẺ SƠ SINH

2.1. Định nghĩa

Thở áp lực dương liên tục qua gọng mũi (nCPAP) trước đây được coi là phương thức chuẩn trong hỗ trợ không xâm lấn cho trẻ đẻ non.

HFNC là một dạng hỗ trợ hô hấp không xâm lấn, sử dụng một dòng khí đã được làm ấm và làm ẩm qua cannula mũi nhỏ. Liệu pháp thở oxy dòng cao qua mũi (High Flow Nasal cannula – HFNC) ngày càng được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ hô hấp thay thế tại các đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) cho trẻ sinh non mắc bệnh lý hô hấp.

2.2. Cơ chế tác dụng của HFNC

2.2.1.Rửa sạch khoảng chết

HFNC giúp rửa sạch khoảng chết mũi họng một cách rất hiệu quả, dẫn đến tăng tỉ lệ thông khí phế nang trên thông khí phút (thể tích khí hít vào hoặc thở ra khỏi phổi mỗi phút).

Trong quá trình sử dụng HFNC, dòng khí sẽ rửa sạch CO₂ khỏi vùng mũi họng, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thải CO₂ và cải thiện quá trình oxy hóa bằng cách tạo ra một kho dự trữ khí mới trong đường thở.

2.2.2.Cải thiện cơ học phổi

HFNC sử dụng khí đã được làm ẩm (độ ẩm tương đối 100%) và làm ấm đầy đủ (duy trì ở 34 – 37°C), giúp giảm sức cản và cải thiện độ giãn nở của phổi so với việc sử dụng khí khô và lạnh hơn. Hơn nữa nó còn làm cảm thấy dễ chịu hơn, giảm tổn thương niêm mạc đường thở.

Việc sử dụng khí đã được làm ấm và làm ẩm sẵn được cho là làm giảm năng lượng chuyển hóa đáng lẽ đã bị tiêu tốn nếu khí hít vào lạnh hơn hoặc khô hơn.

2.2.3.Giảm công thở

Sự giãn nở của vùng mũi họng dẫn đến kháng lực khi hít vào cao hơn so với khi thở ra. HFNC cung cấp tốc độ dòng khí bằng hoặc vượt quá lưu lượng đỉnh hít vào, từ đó dẫn đến giảm kháng lực thì hít vào. Điều này có nghĩa là bệnh nhân không phải gắng sức để “kéo” không khí vào phổi, vì dòng khí đã được cung cấp sẵn.

HFNC giúp tăng FiO₂ thở vào, oxy sẽ tích tụ lại trong khoang mũi họng, do đó tạo ra 1 bể chứa oxy tự nhiên, tăng chức năng dự trữ oxy

2.2.4.Cung cấp áp lực dương đường thở

Dòng khí cao liên tục tạo ra một áp lực dương nhẹ trong đường thở, đặc biệt là vào cuối thì thở ra. Hiệu ứng này tương tự như PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) trong thở máy.Việc cung cấp áp lực làm căng cho phổi giúp cải thiện cơ học thông khí bằng cách tối ưu hóa độ giãn nở của phổi và hỗ trợ trao đổi khí bằng cách duy trì sự thông thoáng của phế nang.

Khó có thể đo được chính xác áp lực dương do có sự rò rỉ khí và kháng trở đường thở. Áp lực dương chỉ đóng vai trò phụ trong cơ chế của HFNC.

2.3. Lợi ích của HFNC

– Ít xâm nhập.

– Giảm công thở bằng cách cải thiện trao đổi khí.

– Giảm chấn thương mũi so với CPAP.

– Cung cấp luồng khí được làm ấm và làm ẩm giúp bảo vệ niêm mạc đường thở khỏi bị khô và chảy máu.

– Trẻ dễ dàng dung nạp với HFNC hơn so với CPAP do áp lực thấp hơn, gọng mũi nhỏ hơn, ít khí vào dạ dày, qua đó làm giảm tiêu hao năng lượng và cải – thiện tăng trưởng.

– Tối ưu hóa sự tham gia chăm sóc của cha mẹ, bao gồm da kề da và cho trẻ bú mẹ.

– Dễ tập bú mẹ hơn. Với 2 L/phút, có thể cho trẻ bú.

– Điều dưỡng chăm sóc dễ dàng hơn với giao diện của HFNC.

– Chi phí thấp hơn nCPAP.

– Cung cấp áp lực thấp hơn đến phổi: giảm chấn thương, giảm tràn khí.

– Dễ cài đặt, dễ sử dụng hơn nCPAP.

2.4. Chỉ định

HFNC là lựa chọn thông khí không xâm nhập cho trẻ đủ tháng và đẻ non, hoặc được sử dụng như biện pháp hỗ trợ xuống thang từ thở máy xâm nhập hoặc CPAP.

HFNC có thể được sử dụng như phương thức hỗ trợ chính cho suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mắc các tình trạng sau:

• Trẻ ≥ 30 tuần suy hô hấp mức độ nhẹ – trung bình (nhu cầu FiO₂ <30%).
• Cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non.
• Hỗ trợ hô hấp sau cai máy cho các trẻ ≥ 28 tuần mà thở máy trước đó với MAP < 8 cmH₂O.
• Hỗ trợ hô hấp cho các trẻ mắc bệnh phổi mạn ổn định với CPAP (FiO₂ < 30%, P < 6 cmH₂O).
• Hỗ trợ hô hấp thay thế NCPAP cho các trẻ bị tổn thương vách mũi khi thở NCPAP hoặc trẻ có khuyết tật vùng mặt khiến việc áp dụng NCPAP gặp khó khăn.

Cần thận trọng khi áp dụng HFNC cho trẻ cực non < 28 tuần và cân nặng cực thấp.

2.5. Hạn chế

– Không được xem như phương pháp hỗ trợ hô hấp đầu tay ở những bệnh nhân cần huy động phế nang.

– Trẻ mắc hội chứng suy hô hấp (RDS) nặng cần oxy cao với FiO₂ > 50%.

– Trẻ đẻ non < 28 tuần.

– Ngừng thở kéo dài.

– Tình trạng rối loạn huyết động nặng.

– Tràn khí màng phổi.

– Các bất thường về sọ mặt hoặc đường thở (teo tịt lỗ mũi sau, khe hở vòm…).

2.6. Các bước tiến hành

2.6.1. Chuẩn bị dụng cụ

Chọn một hệ thống HFNC có khả năng trộn khí, làm ấm và làm ẩm.

– Lắp ráp dây máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

– Đổ nước cất vô trùng vào buồng làm ẩm đến vạch chỉ định.

– Bật thiết bị và cài đặt các thông số ban đầu sau:

• Nhiệt độ: 34 – 37°C.
• Độ ẩm tương đối: 100%.
• Tốc độ dòng nên bắt đầu ở mức 4 L/phút đối với trẻ < 1 kg và 6 L/phút với trẻ > 1 kg (lưu lượng dòng tối đa 6 L/phút đối với trẻ < 1 kg và 8 L/phút với trẻ ≥ 1 kg).

• FiO₂: Cài đặt để phù hợp với yêu cầu trước đó của trẻ hoặc theo chỉ định để duy trì SpO₂ mục tiêu.

– Để hệ thống làm ấm hoàn toàn trước khi kết nối với trẻ.

2.6.2. Lựa chọn và đặt cannula

– Chọn một gọng cannula mũi có kích thước phù hợp với trẻ, đảm bảo vẫn có khoảng hở giữa gọng cannula và mũi, không bít kín hoàn toàn lỗ mũi. Điều này đảm bảo có đủ không gian để khí thoát ra, ngăn ngừa sự tích tụ áp lực dương quá mức.

– Nhẹ nhàng đặt các gọng vào lỗ mũi của trẻ.

– Cố định cannula bằng bộ mũ cố định đi kèm hoặc các phương pháp cố định khác, đảm bảo cannula được giữ chắc chắn nhưng không gây tì đè lên da.

2.6.3. Vận hành và theo dõi

– Kết nối dây máy thở đã được làm ấm vào cannula mũi của trẻ.

– Giữ cho miệng trẻ mở, ưu tiên đặt ống thông dạ dày đường miệng.

– Theo dõi liên tục các chỉ số của trẻ:màu sắc da, nhịp thở, di động lồng ngực, co rút lồng ngực, SpO_2, nhịp tim và khí máu (nếu có).

– Đánh giá và ghi lại các dấu hiệu sinh tồn và công thở mỗi 15 phút trong giờ đầu tiên, sau đó mỗi giờ trong 4 giờ tiếp theo, và sau đó mỗi 2 – 4 giờ khi trẻ đã ổn định.

– Kiểm tra mực nước trong các bình làm ẩm luôn theo quy định của nhà sản xuất

– Kiểm tra bộ phận kiểm soát nhiệt độ độ ẩm luôn ở trạng thái hoạt động.

2.6.4. Cai HFNC

Thông thường, việc cai liệu pháp được cân nhắc ở những trẻ đã ổn định trong vòng 12 – 24 giờ. Quyết định cai HFNC nếu trẻ có các dấu hiệu:

• Giảm công thở
• Giảm nhịp thở
• Khí máu ổn định
• Không ngừng thở
• Nhu cầu oxy ổn định.

Nên giảm FiO₂ trước xuống mức < 30%, sau đó giảm tốc độ dòng mỗi lần 0,5 đến 1 L/phút, thực hiện mỗi 12 đến 24 giờ tùy theo khả năng dung nạp của trẻ, dựa trên công thở của trẻ.

2.7. Biến chứng

Chấn thương/kích ứng mũi: Đảm bảo kích thước cannula chính xác và cố định đúng cách. Sử dụng các sản phẩm bảo vệ da khi cần thiết.

Chướng bụng: Có thể xảy ra do nuốt khí. Cân nhắc giảm áp dạ dày bằng ống thông miệng – dạ dày nếu tình trạng nặng.

Tràn khí màng phổi: Mặc dù hiếm gặp, cần nghi ngờ cao nếu trẻ đột ngột xấu đi.

LƯU ĐỒ SỬ DỤNG HFNC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rochwerg B, et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Med. 2020 Dec;46(12):2226-2237. doi: 10.1007/s00134-020-06312-y. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33201321; PMCID: PMC7670292.
2. Oczkowski S, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J. 2022 Apr 14;59(4):2101574. doi: 10.1183/13993003.01574-2021. PMID: 34649974.
3. Piraino T, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Management of Adult Patients With Oxygen in the Acute Care Setting. Respir Care. 2022 Jan;67(1):115-128. doi: 10.4187/respcare.09294. Epub 2021 Nov 2. PMID: 34728574.
4. Schibler A, et al. Reduced intubation rates for infants after introduction of high-flow nasal prong oxygen delivery. Intensive Care Med. 2011 May;37(5):847-52. doi: 10.1007/s00134-011-2177-5. Epub 2011 Mar 3. PMID: 21369809.
5. Wing R, et al. Use of high-flow nasal cannula support in the emergency department reduces the need for intubation in pediatric acute respiratory insufficiency. Pediatr Emerg Care. 2012 Nov;28(11):1117-23. doi: 10.1097/PEC.0b013e31827122a9. PMID: 23114231.
6. Franklin D, et al. A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med. 2018 Mar 22;378(12):1121-1131. doi: 10.1056/NEJMoa1714855. PMID: 29562151.

Quyết định số 05/QĐ-HNKVN ngày 20 tháng 10 năm 2025 v/v thành lập Ban biên soạn đồng thuận “Liệu pháp hỗ trợ hô hấp lưu lượng cao (HFNC) cho trẻ sơ sinh”

QD 05 QD-HNKVN 20-10-2025