ĐĂNG KÝ NHẬN HỖ TRỢ CHƯƠNG TRÌNH CDiC

(mọi thông tin đăng ký đều được cam kết bảo mật)
———————————

Bước 1:  Tải về Biểu mẫu đồng thuận trực tiếp (mẫu 02) tại Link tải 1 Hoặc Link tải về 2

=> Sau đó in ra và điền thông tin, chụp ảnh lại rồi gửi ở bước 2 bên dưới

Bước 2:  Điền các thông tin đăng ký bên dưới và tải lên biểu mẫu đồng thuận:

(Các trường thông tin dấu * dưới đây bắt buộc nhập)

Vui lòng bật JavaScript trong trình duyệt của bạn để hoàn thành Form này.

Phần thông tin của người bảo hộ (nếu có)

Giới tính

Phần thông tin của người bệnh

Giới tính của bé
Điều khoản và cam kết (lựa chọn)
Sau khi được tư vấn về chẩn đoán bệnh của bản thân, được cung cấp thông tin đầy đủ về yêu cầu và lợi ích của Chương trình “Chăm sóc Bệnh đái tháo đường trên trẻ em và trẻ vị thành niên” (CDiC), gọi tắt là Chương trình, tôi đồng ý và cam kết:

1. Xác nhận đã được cung cấp thông tin đầy đủ, hiểu rõ về cách sử dụng thiết bị, yêu cầu và lợi ích của Chương trình.
2. Tự nguyện tham gia Chương trình.
3. Tuân thủ lịch khám bệnh và sử dụng thiết bị theo hướng dẫn của bác sĩ/nhân viên y tế.